滁州市卫生健康委关于印发《滁州市基本医疗保险转诊转院管理暂行办法的通知》

关于印发《滁州市基本医疗保险转诊转院管理暂行办法》的通知

 

各县（市、区）医改委，市医改委有关成员单位：

为落实分级诊疗制度，进一步规范我市基本医疗保险参保人员的转诊转院管理，控制医疗费用不合理增长，市卫生健康委会同市医保局制定了《滁州市基本医疗保险转诊转院管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。

 

2020年1月1日

滁州市基本医疗保险转诊转院管理暂行办法

 

第一条   为落实分级诊疗制度，进一步规范我市基本医疗保险参保人员的转诊转院管理，控制医疗费用不合理增长，根据《滁州市人民政府关于印发滁州市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（滁政〔2019〕24号）和《滁州市人民政府办公室关于印发滁州市城镇职工医疗保险实施办法（试行）的通知》（滁政办秘〔2019〕139号）要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条   本办法适用于滁州市城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员。

第三条   参保人员患病在市域内协议定点医疗机构诊疗时不需要办理转诊转院手续。

第四条   参保人员患病需转至市外诊疗的（简称外转），应符合下列条件：

（一）市内二级及以上定点医疗机构确诊难以救治的危急重症病例；

（二）因诊疗条件限制，无法确诊的疑难复杂病例；

（三）因其他技术、设备条件限制不能处置的病例；

（四）突发公共卫生和重大伤亡事件中，处理能力受限的病例；

（五）根据《传染病防治法》相关规定需特定处理的病例。

第五条   符合转诊转院条件的，需开具《滁州市参保职工（居民）转诊转院审批表》，由科室经治医师提出申请，科主任同意后，再由定点医疗机构医务科、医保办审核同意后方可办理异地转诊转院手续。定点医疗机构要对转诊、转院的参保患者进行登记，以备检查。危急重症患者可先转诊，7个工作日内补办转诊转院手续。

第六条   外转由市内二级及以上定点医疗机构负责审批，确因病情需要外转的，坚持逐级转诊转院原则。二级以下医疗机构不得审批外转病人。

第七条   在市外医疗机构住院治疗，通过国家平台结算的，执行就医地医保目录，参保地待遇政策；非国家平台结算的，执行参保地医保目录和参保地待遇政策。

第八条   参保人员申请转诊转院备案程序。

（一）医疗机构备案　凡在具有转诊转院资质的定点医疗机构就诊的参保患者需要转往异地就医时，其转诊转院备案手续由医疗机构直接办理。参保患者不符合转诊转院条件自行要求转诊转院的，也可在就诊定点医疗机构直接办理无转诊转院手续备案实现异地直接结算。办理备案时直接备案到就医地市或者省份。

（二）医保中心窗口备案　参保患者持社会保障卡现场备案，有转诊转院手续的需同时提供转诊转院审批表。

（三）网络备案　可通过安徽政务服务网、皖事通徽滁州APP进行备案。需上传社会保障卡照片，有转诊转院手续备案的，还需上传转诊转院审批表照片。异地急诊需上传急诊病历或入院记录。

（四）电话备案只接受无转诊转院手续备案，可通过96355备案实现异地直接结算。

（五）意外伤害及生育不接受异地就医直接结算备案。

第九条   建立外转登记备案制度。市内医疗机构批准参保人员外转的，要逐人进行登记，登记内容包括参保人员单位或住址、姓名、性别、社会保障卡号码、科别、批准时间、外转就医去向等。

第十条   外转期间发生的医疗费用因特殊原因未能直接结算的先由本人垫付，出院时携带定点医疗机构出具的出院小结、费用汇总清单、收费单据、转诊转院申请表，回参保地医保经办机构办理报销手续。

第十一条   城镇职工医保和城乡居民医保参保人员市外住院报销待遇，根据《滁州市人民政府关于印发滁州市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（滁政〔2019〕24号）和《滁州市人民政府办公室关于印发滁州市城镇职工医疗保险实施办法（试行）的通知》（滁政办秘〔2019〕139号）执行市外医疗机构起付线和报销比例。除急诊急救或属参保人员长期居住外地，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例再降低10个百分点。急诊急救的情形，依据参保患者首诊病历确定。

第十二条   经医疗机构审批，确需到市外协议定点医疗机构之外就诊的，必须在当地医保定点的公立二级及以上医疗机构中选择。

第十三条   违反本办法规定的，医疗保险基金不予支付。

第十四条   本办法自发文之日起执行，由滁州市卫生健康委员会和滁州市医疗保障局负责解释。